雇主责任保险常见理赔争议问题初探

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一般来讲，雇主责任保险作为雇主单位为雇员购买的基础性商业保障。在责任范围、赔偿项目、赔偿/责任限额和赔付比例等方面，雇主责任保险与工伤保险存在一定差异，雇主责任保险并非工伤保险的替代，比如工伤保险基金支付范围内的康复费用通常不属于雇主责任险的赔偿范围。

事实上，雇主责任险应理解为工伤保险的雇主责任补充风险保障，有助于提高雇主单位的抗风险能力，比如由雇主单位支付的部分费用可转移给保险公司负担。本文我们将从与工伤保险的竞合、挂靠情形下的雇主责任险、比例赔付等条款定性三个典型问题进行初探。

一、雇主责任保险和工伤保险竞合问题

（一）雇主责任保险与工伤保险对比

雇主责任险和工伤保险竞合是高频争议，实践中又区分是否购买工伤保险两种情况，我们从中摘取一些典型案例和观点，详见下文。

（二）未投保工伤保险

在雇主未给雇员购买工伤保险的情况下，司法实践中，法院将雇主责任险作为工伤保险替代的理解并非个例，有所忽视雇主责任险与工伤保险在责任范围、赔偿项目、赔偿/责任限额和比例的差异。

1.案号：(2021)津02民终8098号

本案的争议焦点为：关于上诉人是否应当向被上诉人赔偿一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费。上诉人与原审第三人之间签订的雇主责任险保险合同，合法有效。原审第三人的雇员在保险期间内发生保险事故，上诉人应当承担保险赔偿责任。《天津市工伤保险若干规定》第三十四条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。本案中，在被上诉人工作期间，原审第三人作为用人单位未为其缴纳社会保险，现原审第三人与被上诉人已解除劳动合同关系，一审法院依照《工伤保险条例》、《天津市工伤保险若干规定》的相关规定，认定上诉人作为保险人应对被上诉人承担一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的赔偿责任，并无不当，应予维持。上诉人主张上述费用应由工伤保险基金支付，缺乏法律依据，本院不予支持。

2.案号：(2018)皖01民终5501号

裁判观点：雇主责任险是一种商业保险，保险公司承保的是被保险人的工作人员在受雇期间因保险合同约定的事由导致伤残、死亡，应由被保险人承担责任的风险。用人单位可以自愿选择是否投保。保险合同是缔约方在自愿基础上合法订立，英大泰和财保合肥公司应依约履行赔付义务。在合同约定的保险事故发生后，西圣公司在实际向潘某近亲属赔偿的前提下向英大泰和财保合肥公司主张保险金，符合财产保险的损失补偿原则。且保险条款亦未明确约定未投保工伤保险的情况下雇主责任险不予赔付。英大泰和财保合肥公司认为雇主责任险不应当赔偿工伤保险赔偿部分的上诉理由，本院不予采信。

西圣公司因其雇员潘某死亡已与潘某近亲属在法定赔偿标准之下达成赔付676000元，赔付数额不违反法律规定，且在案涉雇主责任险死亡赔偿金限额100万元以内，英大泰和财保合肥公司应予赔付。

3.案号：(2020)鲁01民终9094号

裁判观点：关于人保济南公司应当承担的赔偿范围问题。案涉雇主责任险保单约定每人伤亡责任限额为80万元，每人医疗费用责任限额为20万元，每次事故每人医疗费用免赔率5%，每次事故每人医疗费用免赔额为200元。一审法院据此判决人保济南公司承担的赔偿数额符合双方合同约定。张某未参加工伤保险统筹，人保济南公司主张雇主责任险的责任范围应当排除工伤保险涵盖的赔偿责任范围，没有法律依据，本院不予采纳。

（三）已投保工伤保险

在雇主已经给雇员购买工伤保险时，司法实践多将雇主责任险作为工伤保险的补充，对雇主责任险与雇主责任险在赔偿责任、赔偿范围和赔偿项目的差异有所忽视。合同中多有约定“工伤保险先行赔付”或“被保险人可在其他相同保障的保险下取得赔偿的，保险人仅对可取的赔偿与按前述计算的保险金的差额部分承担保险责任”等条款，这类条款在裁判中被认定为免责条款较为常见。

1.案号：(2020)苏01民终8194号

裁判观点：案涉保险系责任保险,保险标的是被保险人可能依法向第三人承担的民事赔偿责任。责任保险属于财产保险,损失补偿原则是其基本原则之一，即保险赔偿限于弥补被保险人遭受的实际损失。而该损失系基于被保险人依照法律规定，应当向第三人承担的民事赔偿责任。即大家江苏分公司应承担的经济赔偿责任取决于顺泰公司所应依法承担的法定民事赔偿责任范围。

本案中，陶某作为顺泰公司员工已经参加了工伤保险，其在因工受伤致残后，理应获得相应的法定赔偿。其中，一次性伤残补助金及一次性医疗补助金由已经经由当地工伤保险基金支出并经靖江市人社局实际支付。顺泰公司作为用人单位，对其已经参加工伤保险的员工的法定的民事赔偿责任范围为陶某停工留薪期的工资、一次性伤残就业补助金。就该两项赔偿责任数额的认定，本院认为，根据泰州市工伤赔偿相关标准，陶某的七级伤残应赔付的一次性伤残就业补助金为40000元。至于其停工留薪期工资36000元，大家江苏分公司与顺泰公司均无异议，本院亦予确认，故上述两项赔偿责任合计76000元。顺泰公司在调解协议中确认向陶某赔付130000元，超出其法定赔偿责任范围76000元之外的54000元系顺泰公司自我处分行为。顺泰公司主张的超过法律规定的项目和数额，并不属于大家江苏分公司应承担的经济赔偿责任范围，本院不予支持。

2.案号：(2021)川01民终20638号

裁判观点：根据损失补偿原则，常信重工公司请求保险人承担的责任应以其因事故对雇员承担的实际赔偿责任为限，而本案中常信重工公司认可其对宋某的赔偿责任已通过工伤保险得到补偿，并不存在其他常信重工公司自行承担的经济赔偿责任。此外，常信重工公司虽主张其因协调处理案涉事故产生住宿、交通、人工等花费，但未提交任何凭证予以佐证，且该花费并非其对宋某的赔偿责任，不属于案涉雇主责任险的保险责任范围。因此，本案常信重工公司在未自行承担对宋永超的经济赔偿责任的情形下，要求人保成都市分公司承担保险赔偿责任，缺乏合同依据与法律依据，本院依法不予支持。

3.案号：(2021)粤19民终10743号

裁判观点：人寿财险东莞中心支公司《雇主责任保险(A)条款》第三十三条中“被保险人可在其他相同保障的保险下取得赔偿的，保险人仅对可取的赔偿与按前述计算的保险金的差额部分承担保险责任”的效力。

《雇主责任保险(A)条款》第三十三条的效力：案涉《雇主责任保险(A)条款》第三十三条规定已作字体加粗处理，且宏晟公司已在“投保人声明”处盖章确认人寿财险东莞中心支公司已就《雇主责任保险条款》(包括责任免除部分)向其做了明确说明，其已充分理解，故可视为人寿财险东莞中心支公司已就《雇主责任保险(A)条款》第三十三条规定向宏晟公司履行了提示及明确说明义务，该条款对宏晟公司产生法律约束力。

二、存在挂靠情形时诉讼主体资格的认定

在物流运输行业挂靠关系比较常见，个人购买车辆挂靠物流公司或运输公司名下，在个人（挂靠人）无法投保雇主责任险的情况下，挂靠人出资购买涉案保险，其目的是为了分散其对雇员的赔偿风险，而被挂靠单位愿意以其名义购买保险，也是为了分散对挂靠人的雇员的赔偿风险，此时雇主责任险可以作为商业三者险和车上人员责任险的有效补充。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释〔2014〕9号）第三条第一款第（五）项规定，社会保险行政部门认定下列单位为承担工伤保险责任单位的，人民法院应予支持……（五）个人挂靠其他单位对外经营，其聘用的人员因工伤亡的，被挂靠单位为承担工伤保险责任的单位。因此，保险公司以挂靠人和被挂靠单位诉讼主体不适格抗辩，难获法院支持。

1.案号：(2020)鲁16民终3961号

裁判观点：无棣华信物流有限公司为涉案车辆在人民保险公司投保雇主责任险，系双方真实意思表示，保险合同合法有效。本案中，无棣华信物流有限公司通过提供挂靠合同证明赵某1为涉案车辆实际车主，即使挂靠合同中将涉案车辆误表述为“新车"，不影响挂靠合同的真实有效性，也不影响保险合同的真实有效性。同时无棣华信物流有限公司也将诉讼权利让渡给赵某1，人民保险公司依据保险合同向实际车主赵某1履行理赔义务，是得到无棣华信物流有限公司承认的。雇佣关系是指受雇人向雇佣人提供劳务，雇佣人支付相应报酬形成的权利义务关系，确定雇佣关系的协议可以是书面也可以是口头的，也没有雇佣期限的要求。死者赵某2驾驶涉案车辆进行货物运输这一运营行为，本身并非涉案车辆登记车主，也非实际车主，系为涉案车辆的车主提供劳务。赵某1作为涉案车辆实际车主，已向赵某2亲属支付赔偿金175000元，事实清楚。

2.案号：(2021)鲁13民终6313号

裁判理由及结果：原告邱某与曹某之间的雇佣关系，曹某驾驶的鲁ＱＥ××××号轻型厢式货车登记车主为临沂市路平物流有限公司，实际车主邱某将鲁ＱＥ××××车挂靠在临沂市路平物流有限公司运营。邱某为鲁ＱＥ××××号轻型厢式货车投保雇主责任保险。临沂市路平物流有限公司出具证明，载明雇主责任保险的理赔款项直接由实际车主邱某主张权利。且邱某作为实际雇主已实际赔付雇员，上诉人关于本案不构成保险责任以及邱某主体不适格的主张均不成立。

3.案号：(2021)豫08民终401号

裁判观点：古某1雇佣古某2驾驶登记在和友运输公司名下的案涉车辆从事交通运输活动，其作为实际车主应当承担赔偿责任，和友运输公司作为登记车主应当承担连带赔偿责任。案涉车辆在上诉人处投保有雇主责任险，案涉事故发生在保险期间，上诉人应该按照合同约定承担理赔责任，故上诉人主张古某2无权向上诉人申请理赔本院不予支持。

三、免责条款的认定与效力

保险合同中涉及按照伤残等级比例赔付，在审判中会被认定为免责条款，而且不占少数。除了不利于消费者的非等差比例（比如10级伤残的赔付比例低于10%）外，我们并不认同这类裁判观点，这在工伤赔偿和侵权赔偿中也比较常见，不宜将免责条款过度扩大化适用。尽管如此，稳妥来讲，提示保险公司注意尽到提示说明义务，并保留履行义务的相关证据，以备纠纷发生时的举证之用。

1.案号：(2021)晋08民终3337号

裁判观点：关于被告运城人民财险辩称依据雇主责任保险条款，应按照保险合同所附伤残赔偿比例表（八级伤残赔付比例为10%）进行赔付的意见，该条款属于格式条款中免除或者限制责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告运城人民财险未提供证据证明其对该条款的内容已经对投保人进行了提示或者明确说明义务，故该条款不发生效力，对被告运城人民财险的辩称不予采信。

2.案号：(2021)苏07民终256号

裁判观点：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，案涉《雇主责任保险条款》中关于九级伤残的伤残金额为保险合同约定的伤亡责任限额的4%的条款，系关于比例赔付的条款，故应当认定为免责条款。人保连云港分公司业务员虽然当庭演示了“司乘人员雇主责任险”的投保流程，但该险种与任某投保的险种不是同一种保险，无法真实还原任某在投保时人保连云港分公司已对其投保的《雇主责任保险条款》中的免责条款履行了明确说明义务。

3.案号：(2021)豫08民终2582号

裁判观点：关于第二个争议焦点。本案中，涉案雇主责任保险约定二级伤残按80%＊残疾赔偿金，该约定实质是关于保险责任限额的约定，系保险合同双方针对不同程度的伤害后果给予相应不同的保险赔偿，法律并不禁止合同约定这种定额给付，本院认为关于伤残赔偿金给付比例的约定并非免责条款，保险人无需尽到提示和明确说明义务即可生效。故针对程某误工费、残疾赔偿金、鉴定费的赔偿，人保郑州分公司应在雇主责任险人员伤亡责任险400000元(80%＊500000元)限额内予以给付。一审对此认定错误，本院予以纠正。